<서식 1>

표창대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위(직급)	성 명	생년월일 (수공기간)	훈 격
1	**노인복지센터 (00시 00구 00로 00)	과장	홍길동	1988.01.01 (6년 7월)	장관표창
2	주소는 신주소로 작성바람
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<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 위 (직 급)	성 명 (한 자) 주민등록번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
1	**노인 복지센터	과장	홍길동 (洪吉洞) 880101-1234567	6년 7월 (장관표창)	상기인은 **노인복지센터에서 설립일부터 현재까지 안정적인 운영을 책임지고, 어르신들에게 따뜻한 조력자 역할을 다함. 본 직무에 항상 열정적이며, 재가노인복지서비스 발전에 이바지함.
2				수공기간은 재직 또는 경력증명서 기간과 일치할것
3

<서식 3>

공    적    조    서

(1) 성 명	홍 길 동 (한자‧원명) 洪 吉 洞
(2) 주민등록번호 (생년월일)	8	8	0	1	0	1	-	(3) 군번 (군인의 경우)
1	2	3	4	5	6	7
(4) 본 적 (국적)					호적상 등록기준지 작성바람
(5) 주 소					현재 거주지 신주소로 작성바람
(6) 직 업	(7) 소 속
		사회복지사			**노인복지센터
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
			과장					6	년	7	월
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
여백을 포함하여 50자를 초과할 경우, 프로그램 입력시 부득이 문장이 단절되므로 지정된 자수를 꼭 지킬것
(13) 추천훈격	보건복지부장관표창	(14) 추천순위	지회가 기입
조 사 자
(15) 소 속	**노인복지센터	(16) 직 위	시설장
(17) 직 급		(18) 성 명	홍두깨
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 3 월 22 일 추 천 관 직 위 **노인복지센터장 성 명 홍 두 깨 (인)

* 센터에서 지회로 발송 시 추천관 : 시설의 장 (직인은 이미지로 삽입)

* 지회에서 한재협으로 발송 시 추천관 : 지회의 장 (직인은 이미지로 삽입)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(23) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
육하 원칙에 의거하여 자세하고 구체적으로 기입

(27) 공   적   사   항

<서식 4> 최초 공적조서 작성기관의 기관장이 작성

현 지 확 인 서

1. 표창대상자 인적사항

◦ 성명 : 홍길동

◦ 주민등록번호 : 880101-1111111

◦ 성별 : 남

◦ 가족사항: 배우자 : 김00, 자녀 : 홍00

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2017.   .   .

확인자 소속 : **노인복지센터       직위 : 시설장         성명 : 홍두깨   (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거표창경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식 5> 훈격이 보건복지부장관표창인 경우 작성

유공자 표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) : **노인복지센터

○ 직위 (급) : 과장 단체일 경우 생략

○ 성    명 : 홍길동

□ 동의내용

상기 본인은 2017년 재가노인복지사업 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지 등에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 정부표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2017.   .    .

소속           직위(급)           성명           (날인)

<서식 5-1> 훈격이 한국재가노인복지협회장 표창인 경우 작성

개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) : 단체일 경우 생략

○ 성명 또는 단체명 :

□ 포상추천 훈격 : 한국재가노인복지협회장 표창

□ 동의내용

상기 본인은 제27회 전국재가노인복지대회 유공자에 대한 한국재가노인복지협회장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 후보자에 대한 공적 심사를 위해 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)등의 개인정보를 이용하는데 동의하며 향후 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2017.   .    .

소속           직위(급)           성명          (날인)

<서식 6> 훈격이 보건복지부장관표창인 경우 작성 - 필수작성

불량사업장 등 조회 양식

※법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※"사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상후보자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※"후보자직위"란 작성시 포상후보자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상후보자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재 ※포상후보 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 후보 기업체 산재예방관리 불량사업장 등 해당여부 조회 신청(양식)
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	4대보험관리번호	토건면허번호	포상 훈격	후보자성명	후보자 직위	비고
01	**노인복지센터	00시 00구 00동 00번지	홍두깨	1111111111111	1111111111	11111111111		장관표창	홍길동	과장
02		신주소로 기재 바람				4대보험 고지서 참고
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<서식 7>  훈격이 보건복지부장관표창인 경우 작성 - 의료 및 요양기관 임원

건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

<서식 8> 훈격이 보건복지부장관표창인 경우 작성 - 의료인

의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고

※ 포상추천대상자가 의료인인 경우 작성

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류