	보도자료 11월 20일(화) 브리핑 시작(14시) 이후
배 포 일	2018. 11. 19. / (총 36매)		담당 부서	(복지부) 커뮤니티케어 추진단 (행안부) 주민자치형공공서비스추진단 (국토부) 주거복지정책과, 도시재생역량과
보건 복지부	단 장	황 승 현	전화	044-202-3690
	팀 장	임 강 섭		044-202-3691
	담당자	권 민 정 김 수 민 이 은 지 조 수 연 최 성 갑		044-202-3692 044-202-3693 044-202-3694 044-202-3695 044-202-3696
행정 안전부	팀 장	서 정 욱		02-397-2510
	담당자	임 영 택		02-397-2513
국토 교통부	과 장	김 석 기		044-201-4504
	담당자	엄 지 희		044-201-3360
	과 장	남 일 석		044-201-4911
	담당자	김 태 웅		044-201-4917

어르신이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낸다.
「지역사회 통합 돌봄 기본계획(1단계 : 노인 커뮤니티케어)」발표

❖ 각종 건강관리, 돌봄서비스 제공되는 ‘케어안심주택’ 대폭 확충

❖ 노인 독립생활 시 낙상 예방을 위한 대대적인 집수리 사업 실시

❖ ‘커뮤니티케어형 도시재생뉴딜’ 추진으로 마을 소멸에 대응

❖ 거동이 불편한 노인을 위해 집으로 찾아가는 방문의료 본격 제공

❖ 시군구 ‘주민건강센터’ 설치, 노인을 위한 방문건강관리서비스 확충

❖ 병원 ‘지역연계실’(사회복지팀) 설치, 환자 퇴원계획 수립 및 돌봄서비스 연계

❖ 차세대 장기요양보험 구축(노인의 약 11% 이상 수준으로 확대 목표 등)

❖ ‘19.6월부터 2년 간 지자체에서 ’지역사회 중심의 통합 돌봄‘ 모델 마련을 위한 선도사업 실시

❖ 초고령사회(‘26) 진입 전인 ’25년까지 커뮤니티케어 제공기반 구축

□ 앞으로 일상생활 동작에 어려움이 있는 노인이 사는 집의 문턱을 제거하는 등 집수리 사업을 대대적으로 실시하고 집으로 찾아가는 방문의료(왕진 등)를 본격 제공한다.

○ 퇴원 후 건강관리가 필요한 노인 등의 집으로 찾아가는 방문건강관리서비스를 획기적으로 확충한다.

○ 또한 약 2,000개 병원에 ‘지역연계실(사회복지팀)’을 설치하여 퇴원을 앞둔 환자의 퇴원계획을 수립하고 돌봄 자원과 서비스를 연결한다.

○ 장기요양보험으로 돌보는 노인을 2025년까지 전체의 11% 이상 수준으로 확대하는 목표를 설정하는 등 초고령사회에 걸맞은 차세대 장기요양보험도 구축해 나갈 계획이다.

○ 지역사회 중심의 통합 돌봄 서비스(커뮤니티케어)가 본격적으로 제공되면 노인이 살던 곳에서 건강하게 계속 살 수 있는 여건이 조성될 전망이다.

< 지역사회 통합 돌봄서비스의 4대 핵심요소 >

		① 주거 지원인프라 확충
		▼
② 방문의료 및 방문 건강관리	▶	지역사회 통합 돌봄서비스 (커뮤니티케어)	◀	③ 차세대장기요양 및 재가 돌봄서비스
		▲
		④ 사람 중심의 서비스 연계 및 통합 제공

□ 보건복지부(장관 박능후)는 11월 20일(화) 개최된 국무회의에서 ‘지역사회 통합 돌봄(1단계 : 노인 커뮤니티케어) 기본계획’을 보고하고 정부서울청사에서 발표하였다.

□ ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획’의 주요 내용은 다음과 같다.

◇ 추진 배경 및 경과

○ 정부는 ‘모두가 누리는 포용적 복지국가’를 20대 국정전략으로 설정하고 소득보장 및 건강ㆍ의료보장을 중점적으로 추진하고 있다.

* (소득보장) 기초연금ㆍ장애인연금 인상, 아동수당 도입 등
(건강ㆍ의료보장) 건강보험 보장성 강화, 치매국가책임제 등

○ 남은 과제인 돌봄 불안이 사회문제화(‘간병 살인’, ‘사회적 입원’ 등)
되었으나 요양병원ㆍ시설에서의 돌봄은 국민들의 요구에 부응하지 못 하는 실정이다.

* 노인 57.6%, ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다’(`17 노인실태조사)

○ 현재의 재가(在家)서비스 또한 공급기관별ㆍ사업별로 단편적ㆍ분절적으로 제공되어 노인이 필요한 다양한 서비스가 연계ㆍ통합되지 못 하는 문제가 있다.

○ 특히, 앞으로 7년 후인 2026년이 되면 국민 5명 중 1명 이상이 노인이 되는 초고령사회에 진입할 것으로 예측됨에 따라 노인 돌봄 불안은 대다수 국민이 당면한 문제가 될 것으로 보인다.

* 2020년에는 베이비부머 세대의 맏형인 55년생이 노인이 되는 등 앞으로 노인인구가 급격히 증가 : ’55~‘63년 출생, 약 723만명으로 인구의 14%

○ 따라서, 광범위한 노인 돌봄 불안을 해소하면서 평소 살던 곳에서 계속 살기를 원하는 국민의 욕구를 충족하기 위하여,

○ 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료ㆍ요양ㆍ돌봄 서비스를 획기적으로 개선하는 ‘지역사회 통합 돌봄 서비스(커뮤니티케어)’를 구현하고자 한다.

○ 보건복지부는 올해 연두업무보고(1.18)에서 ‘커뮤니티케어 추진*’을 발표한 이후 관련 부서**가 모두 참여하는 ‘커뮤니티케어 추진본부(본부장: 사회복지정책실장)’를 구성ㆍ운영하여 왔다.

* 사람 중심의 보건복지정책을 위하여 지역사회 중심의 보건복지서비스 제공
로드맵 마련 추진

** 추진본부는 추진본부장, 추진단(간사) 외에 8개 팀으로 구성

- 노인의료, 노인돌봄, 장애인탈시설, 지역사회 건강관리, 전달체계, 사회서비스, 아동복지 및 총괄팀 등

- 그동안 복지부 장관이 주재하는 회의를 4차례 개최하였으며 추진본부장 주재 실무회의를 17차례 개최하였다.

- 그리고, 일본, 영국, 덴마크 등 해외 선진사례를 3차례에 걸쳐 조사하였다.

○ 사회보장위원회(국무총리 소속)에 관련 전문가와 관계 부처(행안부, 국토부)가 참여하는 ‘커뮤니티케어 전문위원회’를 설치하여 수차례 회의를 개최한 바 있다.

○ 보건, 복지, 주거 분야 등의 현장 전문가가 광범위하게 참여하는 ‘커뮤니티케어 정책포럼’을 3회 개최하고, 각계 의견을 약 50회에 걸쳐 수렴하여 이번 기본계획을 마련하였다.

◇ 4대 핵심요소별 중점 추진 과제

1		어르신 맞춤형 주거 지원인프라 대폭 확충

○ 노인이 사는 곳에서 건강관리를 받고 각종 돌봄 서비스 등을
편하게 누릴 수 있는 ‘케어안심주택’을 대폭 확충한다.

- 앞으로 신규로 공급하는 노인 공공임대주택(예: ‘19~‘22년 약 4만호 예정)은 모두 케어안심주택으로 확보할 계획이다.

- 노인이 많이 거주하는 영구 임대주택(14만호) 등도 케어안심주택으로 탈바꿈할 수 있도록 사회복지관 등의 서비스 연계를 확대하고자 한다.

- 연구용역 등을 통해 다양한 모델을 개발하고 ‘커뮤니티케어 선도사업(이하 ’선도사업‘)’ 및 도시재생 뉴딜사업 지역 등에서 실증을 거쳐 단계적으로 확대해 나갈 예정이다.

○ 노인의 독립생활을 지원하면서 낙상을 예방할 수 있도록 주택 개조(집수리) 사업을 대대적으로 실시할 계획이다.

- 일상생활 동작(옷 갈아입기, 화장실 사용, 목욕 등)에 어려움을 겪는 노인, 병원(시설) 퇴원(소)자 등 약 27만 세대의 집에 미끄럼을 방지하는 안전바닥재를 깔고 욕실 등에 안전 손잡이를 설치하는 등 집을 고쳐줄 계획이다.

* 노인가구가 가장 필요한 주택개조항목(‘17 주거실태조사) : 미끄럼 방지 등 안전바닥재(37.6%), 응급 비상벨(31.1%), 욕실 안전손잡이(29.3%)

- 집수리사업은 자활기업 등 사회적 경제조직을 활용하여 실시함으로써 사회적 일자리 확충효과도 함께 도모하고자 한다.

- 또한, 낙상을 예방함으로써 노인 의료비 절감에도 크게 기여할 것으로 기대된다.

* 노인의 골절(낙상 등)로 인한 의료비(건강보험 + 의료급여) : 1.3조원(‘17)

○ 보건복지부, 행정안전부, 국토교통부가 협력하여 지역사회 통합 돌봄서비스와 도시재생 뉴딜사업, 주민자치를 융합하여 마을의 정주여건을 개선하면서 지역공동체를 회복하여 고령화로 인한 ‘마을 소멸’에 적극 대응할 계획이다.

- 2019년부터 도시재생뉴딜사업의 유형으로 ‘커뮤니티케어형 도시재생뉴딜사업’을 신설할 예정이며,

- 지역주민의 참여를 기반으로 의료ㆍ보건ㆍ복지 등의 돌봄
서비스를 한 공간에서 제공하는 ‘의료ㆍ복지ㆍ건강ㆍ돌봄
복합타운’을 시범적으로 조성할 계획이다.

* 복지부-국토부-행안부 3개 부처 공동 협력 양해각서(MOU) 체결(‘18.9.11.)

2		어르신의 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료 실시

○ 간호사 등이 건강상태가 우려되는 노인의 집으로 찾아가 혈압ㆍ혈당 등을 확인하고 생활 습관과 만성질환을 관리해 주는 방문건강서비스를 대폭 확충한다.

- 현재 기초수급자, 차상위계층 노인 등 저소득계층 위주의 서비스에서 나아가 장기입원 후 퇴원한 노인, 독거노인 및 노인부부세대 등 건강관리가 취약한 노인을 대상으로 하는 보편적인 서비스로 단계적으로 확대해 나갈 계획이다.

* ‘18년 110만 가구(125만명) ⇨ ‘22년 271만 세대(약 300만명) ⇨ ’25년 346만 세대(약 390만명)에게 서비스 제공 목표

- 방문건강관리서비스 제공 효과를 연구한 자료(2011 서울대학교)에 의하면 방문건강관리를 받은 65세 이상 노인의 연간 의료비 지출이 최대 22만원 절감되는 것으로 추정된 바 있다.

○ 집중형 방문건강관리서비스의 기반 인프라인 ‘주민건강센터’는 우선적으로 보건지소 기능을 전환하고 건강생활지원센터(현재 66개소)를 단계적으로 확충하여 2022년까지 모든 시군구(250개)별 확보를 목표로 추진할 계획이다.

○ 의사, 간호사 등이 거동이 불편한 노인 등의 집으로 찾아가는 진료(왕진), 간호 등을 하는 방문의료를 본격적으로 제공한다.

- 의료계 등과 협의하여 적정 수가와 제공 기준을 마련하여 2019년부터 시범사업을 실시할 계획이다.

○ 건강예방ㆍ관리 프로그램 등을 운영하는 경로당을 대폭 확대*하고, 노인 교실(노인대학)에서 사회참여(자원봉사 등), 노화적응(건강유지 등) 교육프로그램을 본격적으로 제공하고자 한다.

* ‘22년까지 경로당 3만개소, ’25년까지 4만 8,000개소에서 운영 추진

○ 약 2,000개 병원에 ‘지역연계실’(사회복지팀)을 설치ㆍ운영하여 퇴원환자의 지역 복귀를 위한 퇴원계획 수립과 돌봄 자원ㆍ서비스 연계를 지원한다.

* 종합병원ㆍ요양병원 등 약 2000개 병원에 ’지역연계실(사회복지팀)‘ 설치 또는
전담인력 배치(의료법 개정 추진), 건강보험 수가로 운영 지원

3		재가 장기요양 및 돌봄서비스 획기적 확충

○ 커뮤니티케어에 걸맞은 차세대 노인장기요양보험을 구축한다.

- 장기요양보험으로 돌보는 노인을 2025년까지 전체 노인의 11% 이상 수준(약 120만명)으로 목표를 설정하고 사회적 논의를 거쳐 추진하고자 한다.

* `17년 노인의 8.0%(58만명) ⇨ ‘22년 9.6%(86만명) ⇨ ’25년 11% 이상 수준(약 120만명)

** 초고령사회 진입 시점의 장기요양 수급률 : 독일 11.3%, 일본 12.8%

- 한 번씩 병원에 갈 때 필요한 차량 이용 등의 이동서비스(예컨대, ‘병원 모심택시’)와 집 문턱 제거 등의 주거환경 개선도 장기요양보험으로 지원하는 방안을 추진한다.

- 집에서 독립적으로 생활하는 데에 필요한 보조기기(전동침대 등)의 대상자와 품목을 획기적으로 확대하여 지원할 계획이다.

* 장기요양급여 중 복지용구급여 비중 : (韓) 2.38%(‘16), (日) 3.80%(주택개보수 포함, ’18)

- 또한, 다양한 재가서비스를 신설하고 통합재가급여를 도입하여 집에서 장기요양서비스를 이용하는 노인을 전체 장기요양수급자의 80%까지 확대하고자 한다.

* (재가서비스 이용률 확대) (‘17) 69% ⇨ (’22) 75% ⇨ (’25) 80%

○ 다양한 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 ‘종합재가센터’를 2022년까지 시군구별로 1개 이상 설치하여 재가서비스의 품질을 높이면서 대상자의 만족도를 제고할 계획이다.

- 사회서비스원이 직영하는 센터를 2022년까지 135개소 설치하고 종합사회복지관 등 기존 기관을 종합재가센터로 지정하거나 ‘종합재가서비스업종’을 신설하여 지역사회 통합 돌봄의 거점이 되도록 한다.

○ 한편, 식사 배달(‘어르신 건강영양도시락 배달’), 법률 지원, 안부 확인 등의 신규 재가서비스를 선도사업 등을 통해 개발하고 노인장기요양보험이나 사회서비스 급여(바우처) 등을 통하여 지원할 계획이다.

○ 재가 의료급여를 신설하여 의료급여 퇴원환자의 재가생활을
지원할 계획이다.

- 장기입원 후 퇴원한 의료급여 대상자에게 재택의료, 간병, 돌봄
․영양, 이동 지원(예: 외래 이용) 등의 통합서비스를 제공한다.

- 커뮤니티케어 선도사업과 연계하여 2019년에 시범사업을 실시하고 법적 근거를 마련한 후에 본격적인 서비스를 제공하는 방안을 검토하고 있다.

4		사람 중심의 민ㆍ관 서비스 연계 및 통합 제공

○ 공급자 중심의 분절적인 서비스 칸막이를 해소한다.

- 사회보장정보시스템과 보건소 정보시스템 간 연계를 고도화하여 자원과 대상자 정보 공유를 활성화하고, 지역사회보장계획과 지역보건의료계획에 지역 커뮤니티케어계획을 포함하는 등 오랜 기간 누적된 보건과 복지 영역의 칸막이를 해소하고자 한다.

- 현장 불편과 칸막이 행정을 유도하는 각종 복지사업지침을 일제 정비하여 각종 복지 사업 간의 연계를 저해하는 걸림돌을 없앨 예정이다.

○ 지역사회에서 민간과 공공이 협력하여 사람을 중심으로 각종 서비스를 연계 제공하는 모델을 마련한다.

- 먼저, 읍면동에 각종 서비스를 안내하는 케어안내창구를 운영한다.

- 둘째, 지역에서 민ㆍ관이 협력하여 사람을 중심으로 서비스를 연계하고 통합 제공하기 위하여 ‘지역케어회의’를 운영한다.

- 지역케어회의는 지역 여건에 맞추어 각 지방자치단체에서
자율적으로 운영하고, 선도사업을 실시하여 다양한 모델을
검증한 후 우수모델을 만들어 지자체에 제시하고자 한다.

○ 이를 뒷받침할 수 있도록 민ㆍ관의 서비스 제공인력을 대폭
확충할 계획이다.

- 사회복지공무원 확충(‘22년까지 15.5천명)과 연계하여 지자체의 읍면동과 시군구 본청에 전담인력을 확충한다.

- 종합사회복지관 등의 인력을 증원하고 ‘명예 사회복지공무원’과 자원 봉사자(‘좋은 이웃들’) 등 민간의 우수 인력을 적극 활용할 계획이다.

- 향후 커뮤니티케어의 핵심이 되는 전문인력 확보를 위해 특성화대학원 지정 등 의료와 복지의 영역을 넘어 여러 직종을 연계(‘다직종 연계’)하는 전문인력을 체계적으로 양성해나갈 계획이다.

○ 사람(돌봄 대상자) 중심의 서비스 안내 및 연계를 위한 통합 정보플랫폼을 구축한다.

- 지역의 민ㆍ관 복지자원과 각종 서비스 등을 사람(노인, 장애인, 아동 등)을 중심으로 재구조화하고 통합 관리하여, 다양한 서비스가 필요한 사람에게 종합적으로 안내ㆍ연계될 수 있도록 뒷받침할 계획이다.

- 2019년도부터 추진할 차세대 사회보장정보시스템 구축과 연계하여 구축한다.

◇ 추진 로드맵

① 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충(2018~2022)

○ 2019년 6월부터 2년간 선도사업을 실시하여 노인, 장애인, 정신질환자, 노숙인 등 대상자별로 지역 여건에 맞는 다양한 커뮤니티케어 모델을 개발할 계획이다.

- 12개 기초지자체에서 실시할 수 있는 정부 예산안(국비 기준 약 80억원)이 국회에 제출되어 있다.

- 선도사업을 실시하는 지자체별로 ‘전문가 컨설팅단’을 조직ㆍ운영하여 맞춤형 지원을 하고, 지자체 공무원 등을 집중적으로 교육ㆍ훈련한다.

- 선도사업 시행과 동시에 지자체별로 운영상황을 모니터링하고 성과평가를 실시한다.

○ 그리고, 2022년까지 케어안심주택, ‘주민건강센터’, ‘종합재가센터’ 등을 확충하여 커뮤니티케어의 핵심 기반(인프라)으로 기능하도록 한다.

○ 또한, 각종 복지사업 지침을 일제히 정비하고 (가칭) 지역사회 통합 돌봄에 관한 기본 법률을 제정하고 노인복지법 등 개별 법률을 개정하여 커뮤니티케어의 법적ㆍ제도적 기반을 마련하고자 한다.

② 커뮤니티케어 제공기반 구축 단계(~2025)

○ 초고령사회에 진입하기 전인 2025년까지 커뮤니티케어 제공
기반을 구축한다

- 노인장기요양보험을 차세대 장기요양보험으로 개편한다.

- 서비스 제공인력 교육ㆍ양성, 서비스 품질관리체계 구축 및
분야 간 재정 조정ㆍ연계 등도 동시에 추진한다.

③ 커뮤니티케어 보편화 단계(2026~)

○ 커뮤니티케어 제공기반이 구축되는 다음 해인 2026년부터는
커뮤니티케어를 본격적으로 제공한다.

◇ 향후 계획

○ 커뮤니티케어의 향후 실제 모습은 전국적으로 일률적으로 시행되는 것이 아니라, 중앙정부가 마련하는 법적ㆍ제도적 기반 위에 각 시군구(지역)에서 자주적으로 기획하고 시행하는 지역 자율형 정책으로, 선진국의 사례에서 보면 30년 이상의 중장기적 시야를 가지고 꾸준히 추진해 나가야 할 과정적인 정책이다.

○ 이번에는 노인을 중심으로 커뮤니티케어 기본계획을 발표하였으며, 장애인ㆍ아동 등의 커뮤니티케어 기본계획은 향후 순차적으로 발표할 예정이다.

○ 앞으로 이번 기본계획의 정책과제를 구체화하는 과정에서 보건의료ㆍ사회복지계 등의 다양한 이해관계자가 폭넓게 참여하는 현장정책포럼을 운영하여 현장과 충분한 공감대를 형성하고자 한다.

○ 선도사업은 올해 사업 추진계획과 공모계획을 마련하여 2019년 1~2월 중으로 지자체 공모ㆍ선정 및 시행 준비를 거쳐 2019년 6월부터 실시할 계획이다.

○ 한편, 각 시군구에서 중앙정부의 기본계획에 입각하여 지역 자율형의 커뮤니티케어 기획, 민ㆍ관 협력 전달체계 구축, 서비스 제공인력 확보 등에 상당한 준비기간이 필요할 것이므로 커뮤니티케어 선도사업을 통해 다른 시군구에서 참고할 수 있는 최적의 모델을 찾아가는 과정이 필요하다.

○ 그리고, 커뮤니티케어 보편적 제공에 필요한 서비스 총량 분석, 소요재정 추계 및 확보 전략 등의 심층검토과제에 대한 후속 연구를 병행하여 추진할 예정이다.

◇ 기대효과

① 커뮤니티케어 보편화 시 달라지는 모습

○ 지금은...

❶ <‘재활난민’, 회복기 재활수요 약 3만 5,000명> A씨는 60대 중반의 독거 남성으로 집 화장실에서 넘어져 뇌출혈과 다리 골절로 5주간 입원치료를 마치고 더 이상 입원치료가 필요하지 않지만 후유증으로 일상생활능력이 저하되어 퇴원 후 혼자 이동하거나 생활하는 것이 어려워짐. 집으로 돌아가고 싶으나 퇴원 시 바로 장기요양 인정신청이 어려운 등 형편이 여의치 않아 결국에는 요양병원을 전전하게 됨

- 지금은... 퇴원 이후 환자의 건강 상태와 위기 상황에 따라 필요한 케어 자원을 안내해 주고 연계해 줄 ‘중간자(코디네이터)’가 없음

- 몸이 아파 거동하기도 쉽지 않은 환자가 주민센터, 복지관 등에 문의하여 연계 자원을 알아보고, 본인의 어려움을 입증할 서류를 제출하고 신청을 직접 하는 것이 현실적으로 어려움

❷ <‘간병실직’, 치매환자 보호자의 47%가 일을 그만두거나 근로시간 단축> 40대 중반의 B씨는 어머니가 뇌경색 후 알츠하이머성 치매에 걸리고 아버지마저 간암으로 사망하여 회사를 그만두고 수년째 간병 중으로 경제적 궁핍함과 함께 언제 끝날지 모를 간병에 삶은 무너지고, 극단적 선택을 할 생각도 수차례 함<‘간병살인’>

❸ <복합욕구, 관계적 빈곤> C씨는 70대 독거 노인으로 정신질환과 고혈압ㆍ신기능장애 등 복합 만성질환이 있으나 병원도 가지 않고 약도 먹지 않으며, 멀리 사는 조카 외에는 연락하는 친척이 없고 이웃과 왕래 거부, 사는 집에는 쓰레기가 쌓이고 냄새가 심해 이웃이 시청에 몇 차례 신고하였으나, 사회복지사를 쫓아내어 소용이 없고, 조카가 지역의사에게 진료 예약을 해주어도 노인이 진료를 거부하고 있는 상황

❹ <‘사회적 입원’, 의료급여 요양병원 180일 이상 입원환자 5만명> D씨는 60대 중반 독거 여성으로 파킨슨질환으로 5년간 외래 경과관찰 중 일상생활수행능력 저하로 입원, 이후 재활치료로 호전되어 약간의 도움만 있다면 본인의 집에서 살 수 있음에도 불구하고, 자녀들이 돌봄을 제공할 수 없는 형편에 있어 자녀들 거주지 주변 요양병원으로 전원하게 되었고, 요양병원 전원을 수년 째 거듭하면서 오히려 일상생활수행능력은 저하되고 우울감이 생겨 힘들어 하고 있음

❺ <‘노노 부양 가구’, 20만 가구(‘17)> 90대 중반의 치매 어머니를 모시는 60대 중반의 아들 E씨는 심장수술을 받고 체력적 한계를 느껴 다른 형제들과 어머니를 누가, 어떻게 모실지 상의하였으나 어쩔 수 없이 요양병원에 모시게 됨. 집에선 잘 돌아다녔던 어머니는 요양병원 입소 후 3주 만에 걷는 법을 잊어버리게 되었음. 운동 없이 앉아만 있어 혈액 순환이 되지 않게 된 탓임. 어머니는 일주일에 한 번씩 문병을 오는 아들을 보면 집에 데려가 달라고 울음을 터뜨리지만 뾰족한 방법이 없어 답답한 상황임

❶ (A씨의 삶) 입원 초기부터 병원에 설치된 ‘지역연계실(사회복지팀)’에서 퇴원계획 수립을 시작, 입원치료를 마치고 퇴원을 할 때가 되자 읍면동 케어안내창구에서 장기요양 인정 및 서비스 신청을 대행

- 퇴원 전에 평소 살던 집의 문턱 제거 등 집 수리를 마쳐
하지 골절로 인한 생활 불편을 최소화

- 사물인터넷(IoT) 등을 통해 안전 알람시스템(스마트 홈) 미리 구축

- 환자는 장기요양 인정 신청 후 등급 판정 전이라도
퇴원과 동시에 재가서비스를 제공

- 장기요양등급을 받은 후에는 방문요양, 방문간호, 방문목욕 등의 통합 재가서비스 이용이 가능해짐

- 입원 병원에서 퇴원 전에 수립해 둔 방문의료계획에 따라 생활하는 집에서 방문의료를 정기적으로 제공받음

❷ (B씨의 삶) 집 근처 읍면동 케어안내창구를 방문하여 담당자와 상담

- 담당자는 어머니가 받을 수 있는 다양한 서비스와 제공기관에 대한 내용을 ‘케어통합이용안내서’로 작성해서 안내

- 치매가 의심되는 초기부터 케어안내창구에서 연계해 준 보건소에서 치매선별검사 등으로 치매 진단

- 치매를 지연하는 약을 먹기 시작

- 치매 진단을 받아 노인장기요양 등급을 받고, 재가요양기관을 통해서 방문요양‧간호‧목욕‧주야간보호 등의 서비스를 통합하여 제공받음

- 한 번 씩 병원에 외래갈 때마다 이동 지원서비스 지원

- 집 근처 주민건강센터에서 방문간호사가 분기마다 집을
방문하여 어머니의 당뇨와 고혈압 증상도 관리해 주기 시작

❸ (C씨의 삶) 이웃의 신고를 받은 케어안내창구 담당자는 노인의 집을 방문해서 상황을 파악하고 지역케어회의에 해결을 의뢰함

- 지역케어회의 담당자가 다시 C씨의 집을 방문하고
그동안 쌓였던 민원, 이웃의 이야기를 듣고 종합적인 상황 평가를 함

- 문제 해결에 필요한 수단과 자원을 보유한 다양한 기관ㆍ전문가에게 연락을 하여 지역케어회의를 개최함

- 멀리 사는 조카, 이웃, 경찰, 보건소, 지역의사회, 정신건강복지센터, 사회복지관, 자원봉사자 등이 참석

- 조카와 경찰, 지역케어회의 담당자가 C씨를 설득

- 시군구 담당자와 자원봉사자가 집에 쌓인 쓰레기를 청소하고,

- 사물인터넷(IoT) 등의 기술을 활용한 안부확인시스템을 구축
하고 집을 수리해 줌

- 지역에서 방문의료 실시의료기관에서 방문의료서비스를 제공
하여 건강이 더 이상 악화되지 않도록 관리함

- 정신건강복지센터에서 정신과적 문제에 대해 맞춤형 사례관리를 해 줌

❹ (D씨의 삶) 요양병원 지역연계실(사회복지팀)에서 퇴원계획 수립

- 이 과정에서 의료급여관리사(시군구)가 ‘지역연계실’과 협력, 의료급여 입원환자의 퇴원 후 필요서비스 조사 및 연계 지원

- 퇴원 후 3개월 동안 장기요양시설 내에 설치된 전문요양실에서 전문적인 간호, 재활 기능회복 훈련 등을 받고

- 집으로 복귀하여 일상생활을 영위할 수 있는 준비가 되었음

- 이후 집으로 돌아와 재가 의료급여를 통해 방문의료, 간병, 돌봄,
영양, 이동 지원 등의 통합서비스를 제공받음

❺ (E씨의 삶) E씨는 종합재가센터 또는 읍면동 케어안내창구를 방문하여
담당자와 상담

- 이후 어머니는 케어안내창구에서 연계해 준 재가요양기관을 통해서 방문요양‧간호‧목욕‧주야간보호 등의 서비스를 통합하여 제공받음

- 한 번 씩 병원에 외래갈 때마다 이동 지원서비스까지 지원

- 사물인터넷(IoT) 등을 통해 안전 알람시스템을 집(스마트 홈)에
구축하여 E씨가 어머니를 두고 외출하여도 어머니가 잘 계신지 확인할 수 있게 됨

- E씨도 집 근처 주민건강센터에서 방문간호사가 분기마다 집을 방문하여 심장수술로 인한 합병증이나 다른 만성질환이 발생하지 않도록 건강관리

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○ 앞으로는...

② 늘어나는 일자리 등의 효과

○ 커뮤니티케어의 산업ㆍ경제적 효과도 상당할 것으로 예측된다.

- 장기요양ㆍ돌봄ㆍ방문건강 등의 사회서비스일자리를 중심으로 2022년까지 약 15만개 이상의 일자리가 기대된다.

- 자활기업 등 사회적 경제 육성효과와 함께 노인 보조기구 개발ㆍ보급 등을 통해 고령친화산업의 발전이 기대된다.

○ 정든 곳에서 나에게 맞는 돌봄을 받음으로써 인권과 삶의 질이 제고됨과 함께 이웃과 어울려 살아가는 지역 공동체 복원효과도 예상된다.

○ 지역사회를 중심으로 한 통합 돌봄 서비스를 구현하는 방향으로 사회서비스 정책의 패러다임을 전환함으로써 지방정부의 자율성과 책임성이 강화될 수 있을 것으로 기대된다.

○ 집수리로 노인 낙상을 예방하고 방문건강관리서비스를 확대함으로써 만성질환 예방 및 합병증 방지로 노인 의료비 지출을 줄여 중장기적으로는 사회보장제도의 지속가능성 확보에도 기여할 것으로 예측된다.

참고		커뮤니티케어 제공 개요

참고		커뮤니티케어형 도시재생의 모습

○ 일본의 가시와市 도요시키마을 등 실제사례를 참조하여
국내 대도시 중 노인 인구가 많은 지역에 구현한 가상의 모습

참고		주요 인프라ㆍ서비스 확충 목표

분야		현재		미래(2022년, 2025년)
케어안심주택		일부 지역 소수		□2022년 최대 4만호 목표
집수리사업		부분적 실시		□2025년 최대 27만 4,000세대 목표
주민건강센터		66개소 (건강생활지원센터, ‘18)		□2022년 250개 시군구 목표 □2025년 소생활권 목표 (재원대책과 연동)
어르신 지역 돌봄 시범마을		-		□2025년 약 1,000개소
종합재가센터		-		□2022년 시군구별 1개 (2022년 사회서비스원 직영 135개 포함)
방문 건강관리서비스		110만 가구(‘18)		□2022년까지 271만 가구 □2025년까지 346만 가구
병원 지역연계실 (사회복지팀)		일부 병원에서 ‘사회사업팀’ 운영		□2022년까지 약 2,000개 병원
재활의료기관		15개소(‘18 시범사업)		□2025년 약 150개
장기요양보험 수급자		노인 중 8.0%(59만명)		□2022년 9.6% (86만명) 2025년 11%수준 이상 목표 (120만명 이상 목표)
장기요양 재가서비스		재가서비스 이용률 69%(‘17)		□2022년까지 이용률 75% 2025년까지 이용률 80%
신규 재가서비스		-		□식사 배달 □이동 지원 □법률 지원(공공 후견 등) □안전ㆍ안부 확인 □주택 개보수 □야간 순회 및 대응

참고		구현하고자 하는 커뮤니티케어 경제

○ 요양ㆍ돌봄ㆍ방문건강ㆍ방문의료 등 대규모 일자리 창출

○ 지역밀착형 생활 SOC 투자

○ 자활기업 등 사회적 경제 육성

○ IT 등 첨단기술을 통한 ‘어르신 스마트 홈’ 구현 등

참고		보건복지부 커뮤니티케어 추진본부 조직도

		장관
		차관
		커뮤니티케어 추진 본부장 (사회복지정책실장)
								커뮤니티케어 추진단 (단장)
총괄팀장 (복지정책관)
추진본부 간사 기능 수행
노인 의료팀		노인 복지팀		장애인 복지팀		아동 복지팀		통합·정신 건강팀		전달 체계팀		사회 서비스팀
(팀장) 보건의료 정책관 건강보험정책국장		(팀장) 노인정책관		(팀장) 장애인 정책국장		(팀장) 인구아동 정책관		(팀장) 건강정책국장		(팀장) 복지행정 지원관		(팀장) 사회서비스정책관

국민건강보험공단

(의료체계개선지원반)

건강보험심사평가원

(커뮤니티·재택의료정책지원반)

참고		대한민국 노인의 삶 지표

1		일반ㆍ가구 특성

ㅇ (노인인구) 65세 이상 노인 736만명으로 전체(5,178만명)의 14.2%

ㅇ (가구형태) 노인가구의 72%(독거 23.6, 노인부부 48.4)가 노인단독가구

▪ (노인단독가구 구성 사유) 자녀결혼으로 분가 36.0%, 노인의 개인적인 자립성 약 30%, 자녀 요인 29.7% 순

▪ (기존 거주지 계속 거주 희망) 노인단독가구가 읍면지역일수록, 여성일수록, 연령이 많을수록, 독거가구일수록 기존 거주지에서 계속 거주하기를 희망

2		가족관계 및 사회적 관계

* 2017년 노인실태조사

ㅇ (친인적 유무 및 사회적 관계) 가까운 친인척 有 46.2%, 평균 0.8명의 친척과 교류, 친인척과 연락이 없는 노인 12.9%, 왕래가 없는 노인 21.3%

ㅇ (친구/이웃/지인과의 사회적 관계) 연락이 없는 노인 15.3%, 왕래가 없는 노인 4.2%

3		도움의 교환 실태

* 2017년 노인실태조사

ㅇ (배우자 상호간 도움 교환) 배우자간에는 정서적․도구적․수발 도움의 교환 정도가 비슷

* (도구적 지원) 청소, 식사 준비, 세탁 등, (수발 지원) 간병, 병원 동행

ㅇ (수발 도움 교환 실태) 수혜율은 동거․비동거 자녀 50.6%, 31.1% 부모 4.0%, 제공률은 배우자가 62.1%, 부모가 40.0%, 동거자녀 21.0%

4		삶의 만족도

* 2017년 노인실태조사

ㅇ (건강상태) 전체 평균은 만족 37.1%, 불만족 38.9%, 여성보다는 남성이, 배우자 있는 노인이, 가구형태별로는 노인부부가구가 건강상태 만족도가 높음

ㅇ (친구 및 지역사회와의 관계 만족도) 관계 만족도는 자녀 76.7%, 배우자 71.7, 친구 등 60.3% 순

5		건강상태와 행태

* 2017년 노인실태조사

ㅇ (주관적 건강평가) 좋음 37.0%, 나쁨 39.7%

ㅇ (만성질병) 전체 노인의 89.5%가 만성질병 보유, 평균 2.7개

* 만성질환: 3개월 이상 지속적으로 앓고 의사의 진단을 받은 만성질병

ㅇ (우울증) 전체 노인의 21.1% 우울증

ㅇ (영양관리) 개선 필요 19.5%

▪ (특성별 개선 필요성) 여성 22.7%, 남성 15.1%, 무배우자 15.1%, 유배우자 11.1%, 독거 38.6%, 노인부부 11.4%, 자녀동거 17.1%

ㅇ (보건의료기관 이용) 지난 1개월간 전체 노인의 77.4%가 의료기관 이용, 평균 방문횟수는 2.4회

▪ (의료기관을 이용하지 않는 노인의 특성별 현황) 대체적으로 소득수준이 높은 경우, 노인부부·자녀동거의 경우, 여성보다는 남성이, 읍면지역보다는 동지역의 노인들이 의료기관 이용이 적음

ㅇ (일반특성별 운동정도) 평소 운동을 실천하는 노인 68.0% 수준

▪ (운동실천자의 주된 운동 종류) 걷기 71.7%, 맨손·생활체조 5.5%, 자전거 5.3%, 등산 등 레저스포츠 4.3% 순

6		기능상태와 요양정도

* 2017년 노인실태조사

ㅇ (기능상태 제한) 기능제한 없음 74.7%, 수단적 일상생활수행능력(IADL) 제한 16.6%, 일상생활수행능력(ADL) 제한 8.7%

* (IADL) 몸단장, 집안 일, 식사 준비, 빨래, 약 챙겨먹기 등, 금전관리, 근거리 외출 등

** (ADL) 옷 입기, 세수ㆍ양치질ㆍ머리 감기, 목욕 또는 샤워하기, 차려놓은 음식 먹기 등

ㅇ (수발실태) 도움 필요 노인* 중 보호를 받는 비율 71.4%

* 일상생활수행능력과 수단적 일상생활수행능력 항목 중 1개 이상 도움 필요한 노인

ㅇ (장기요양보험 등급판정자의 수발자 현황) (손)자녀가 38.9%, 배우자 21.3%, 간병인 10.6% 순

* (출처) 2017년 노인장기요양보험 통계

ㅇ (요양병원 입원 1개월 전에 주로 살던 곳) 요양병원 21.5%(‘13)에서 26.9%(’17)로 5.4%P 증가

* (출처) 2009.1월∼2016.12월 건강보험 입원 접수분(심사평가원 청구자료)

7		주거 특성

* 2017년 주거실태조사(국토교통부)

ㅇ (가장 필요한 주거지원 정책) 주택 개량 개보수(비용대출 포함) 26.4%, 장기공공임대주택 공급 19.7%, 주택 구입자금 대출지원 17.7% 순

ㅇ (항목별 주택개조 필요성) 미끄럼 방지를 위한 안전 바닥제 37.6%, 응급비상벨 31.1%, 화장실 지지대·손잡이 29.3%, 레버형ㆍ막대형 문 손잡이 28.5%, 단차 제거 28.5% 순

ㅇ (노인가구 주택건축년도) 주택건축년도 30년 초과 비율이 노인가구 36.6%, 수도권 21.4%, 비수도권 46.4%로 일반가구(18.4%)에 비해 노후화

ㅇ (낙상 경험 및 발생 장소) 노인의 15.9%가 낙상 경험(연평균 2.1회), 발생장소로는 집 55%, 도로 27.1%, 상업시설 8.5% 순

- 가정에서는 방 16.2%, 화장실 12.2%, 거실 8.5%, 계단 7.5% 순 발생

* (낙상경험) 2017년도 노인실태조사, (낙상장소) 2009 표본병원 손상유형 및 원인통계