<서식 1>

표창대상자 명단

추천 순위	소 속 (주 소)	직위(직급)	성 명	생년월일 (수공기간)	훈 격
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<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 위 (직 급)	성 명 (한 자) 주민등록번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
1
2
3

<서식 3>

공    적    조    서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(23) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식 4>

현 지 확 인 서

1. 표창대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 :

◦ 가족사항:

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2017.   .   .

확인자 소속 :                직급 :                   성명 :              (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거표창경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

<서식 5>

유공자 표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 2017년 재가노인복지사업 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 보건복지부 홈페이지 등에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 정부표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2017.   .    .

소속           직위(급)           성명           (날인)

<서식 5-1>

개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성명 또는 단체명 :

□ 포상추천 훈격 : 한국재가노인복지협회장 표창

□ 동의내용

상기 본인은 제27회 전국재가노인복지대회 유공자에 대한 한국재가노인복지협회장 표창 대상자로 추천됨에 따라, 후보자에 대한 공적 심사를 위해 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)등의 개인정보를 이용하는데 동의하며 향후 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2017.   .    .

소속           직위(급)           성명          (날인)

<서식 6>

불량사업장 등 조회 양식

※법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※"사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상후보자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※"후보자직위"란 작성시 포상후보자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상후보자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재 ※포상후보 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
정부포상 후보 기업체 산재예방관리 불량사업장 등 해당여부 조회 신청(양식)
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	포상 훈격	후보자성명	후보자 직위	비고
01
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04
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06
07
08

<서식 7>

건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

<서식 8>

의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고

※ 포상추천대상자가 의료인인 경우 작성

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류